申請書ダウンロード
（PDF形式）
資格関係届（業種別団体を通じて手続きしてください。）
- ※資格関係届はダウンロードできません。
| 様式名 | 記入例 |
|
|---|---|---|
| 1 | 国民健康保険被保険者資格取得届 |
|
| 2 | 国民健康保険被保険者資格喪失届 |
|
| 3 | 被保険者 変更届 |
|
| 4 | 事業所 変更届 |
|
| 5 | 国民健康保険資格確認書・資格情報通知書 （再）交付申請書 |
|
| 6 | 国民健康保険高齢受給者証 （再）交付申請書 |
|
| 7 | 事業所確認書 |
|
| 8 | 学 国民健康保険第116条（該当・非該当）届 |
|
給付関係申請書・請求書
| 様式名 | 書類 |
記入例 |
|
|---|---|---|---|
| 1 | 療養費支給申請書（診療費） |
|
|
| 2 | 療養費支給申請書（補装具） |
|
|
| 3 | 高額療養費支給申請書 |
|
|
| 4 | 限度額適用認定申請書 |
|
|
| 5 | 出産育児一時金請求書 |
|
|
| 6 | 葬祭費請求書 |
|
|
| 7 | 移送費請求書・移送承認申請書・移送届・医師意見書 |
|
|
| 8 | 出産手当金請求書 |
|
|
| 9 | 傷病手当金請求書 |
|
|
| 10 | 海外療養費（同意書・診療内容明細書・領収明細書） |
|
|
| 11 | 治療費明細並びに領収書（医科・歯科・調剤） |
|
|
| 12 | 特定疾病認定申請書 |
|
|
求償関係届書
| 様式名 | 書類 |
記入例 |
|
|---|---|---|---|
| 1 | 第三者行為による届書等一式 |
|
|
| 2 | 傷病発生原因調査書（回答） |
|
|
保健事業関係申請書・申込み書
| 様式名 | 書類 |
記入例 |
|
|---|---|---|---|
| 1 | 保養旅行助成金申請書 |
|
|
| 2 | インフルエンザ予防接種補助金申請書 |
|
|
| 3 | 歯科健康調査票の申込み書 |
|
|
その他
| 様式名 | 書類 |
記入例 |
|
|---|---|---|---|
| 1 | マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 |
|
|